652 ereduaren karatula
1. Inprimakiazala:
2. Aurkezlearen datuak:
Agiriaren aurkezlea izatearen ondorioak
Agiria aurkezten dauana, aurkezpen hutsagaitik, zergaren ordainbeharra daukienen mandatari izango da, eta aurkezten dauan agiriari buruz berari egin dakiozan jakinarazpen guztiek, balio-egiaztapenari zein egin daitezan kitapenei buruzkoek alegia, eta bai izenpetu daiazan izapide guztiek be joakenei egin eta berauek izenpetu ezkero izango leukiezan balio eta eraginak eurak izango ditue.
3. Agiriari buruzko datuak:
Agiriari buruzko datuak:
X bat jarri dagokion lekuan:
- Agiri publikoa: oinordetzaren kasuan, jaraunspena esleitzeko eskritura publikoa eransten bada; halakorik erantsiz gero, dokumentuaren data eta protokoloaren zenbakia ere bete behar dira, edo,
- Agiri pribatua (oinordetzaren kasuan, jarauntsia esleitzeko idazkia eransten bada), edo
- Eredua (oinordetzaren kasuan, jarauntsia esleitzeko agiririk aurkezten ez bada).
4. Agiriaren barruko zerga-egiteak:
Agirian jasota dauden heriotzen kopurua.
Markatu X "Bizitza aseguruen póliza" laukian.
5. Data eta sinadura:
Data eta sinadura: Zergadunak edo aurkezleak inprimakiazalean, eta 2. orrialdetan sinatu behar ditu.